腹部右侧疼痛（右下腹痛，除了阑尾炎，还可能是这种病）

右侧腹痛(右下腹疼痛，除了阑尾炎，也可能是这种病)

右下腹疼痛，这个原因！

在临床工作中，腹痛患者，尤其是中老年患者，常出现腹痛、腹胀的症状，部分患者出现恶心、呕吐、便秘、体重减轻等。按照常规诊断思路，我们会开出常规生化检查、血尿淀粉酶、肝胆胰脾超声等。，除了最常见的疾病如腹部炎症性改变、胰腺炎和尿路结石。

但是有一种病让很多医生头疼，因为常规生化检查很难确诊病因，最后只能通过CT检查确诊。希望通过今天的“形象图解”，让大家认识到这种“不一样”腹痛的成因。

我们先来看一个案例:

患者，21岁男性，右侧腹痛6天。他来到医院的急诊部。无其他既往史、过敏史、外伤史，自报饮食干净，无暴饮暴食等。

腹痛，我们能想到的常见疾病有肝脏(肝脓肿、肝内胆管结石)、胆囊(胆结石、胆囊炎)、右肾(肾结石)、肠道(阑尾炎)等。

于是，急诊医生开了全血细胞分析，肝功能，肾功能，尿常规，大便常规，潜血试验，结果都是阴性。

结果如下:

全血细胞分析(阴性)

肝肾功能(阴性)

尿常规(阴性)

常规大便+潜血(阴性)

生化检查正常不代表病人真的正常。

随后，急诊医生对其右下腹进行了肝胆胰脾肾的超声检查，结果除了腹部脏器和阑尾炎外，仍为阴性。

我相信，遇到这样的病人，急诊医生的心都碎了。生化检查阴性，除了腹部器官和阑尾炎，但病人是腹痛。

最后做腹部和盆腔增强CT。典型图像如下:

以上图片分别是:平扫、动脉期、门脉期、延迟期。

影像学表现:升结肠前方可见一团不规则的脂肪密度影，周围脂肪密度增高。升结肠周围可见完整淋巴结，相邻肠壁轻度增厚，无明显脓肿和肠梗阻征象。

诊断:升结肠小肠脂膜炎。

了解肠道脂膜炎

肠脂肪萎缩的▎解剖及血供

肠道脂肪下降的位置

我们大多数人都吃过猪大肠(不喜欢吃猪大肠的医生可以以后看看)。结肠外壁有很多圆形的脂肪垂饰，我们的结肠类似猪的大肠。肠脂滴是附着在结肠带的脂肪滴，多见于盲肠和乙状结肠。它是由肠壁浆膜下的脂肪组织聚集而成的许多大小不一、形状各异的小脂肪肿块(上图)。肠脂滴的供血动脉来自结肠动脉的边缘支，其小分支进入肠脂滴，而静脉则回流为弯曲狭窄的静脉。肠脂滴的血供特点，加上肠脂滴内脂肪量大，末端流动性大，增加了扭转和梗死的概率，导致缺血引起的炎症和外周水肿。

肠下垂的血供

▎肠脂膜炎

肠道脂膜炎是肠道脂膜炎扭曲或引流静脉自发性血栓形成导致脂肪坏死和肠道脂膜炎炎症的疾病。虽然我们体内有大量的肠脂沉积症，但肠脂沉积症是一种罕见的疾病，可分为原发性疾病和继发性疾病。原发性是由于肠脂滴的扭转，导致肠脂滴的脂肪坏死。次要的，是因为附近组织的炎症反应再次侵入肠脂肪凹陷，导致后者发炎。

从肠道脂肪滴的分布来看，乙状结肠和盲肠有大量的大肠脂肪滴，乙状结肠的曲度较大。肠脂滴的旋转和扭转更容易引起肠脂滴炎症。患者的临床表现为急性下腹痛，常发生在左、右下腹。其临床症状类似于急性憩室炎或急性阑尾炎。原发性小肠脂膜炎是一种自限性疾病，不需要特殊治疗。这是因为原发性小肠脂膜炎无需特殊干预即可自愈，我们可以通过早期诊断避免过度治疗。

小肠脂膜炎的▎影像学表现

CT具有高密度分辨率和空分辨率的优点，是诊断急性肠道脂膜炎的常用方法。

肠下垂的典型影像学征象如下:

(1)结肠旁系膜邻近肠管旁椭圆形或分叶状脂肪密度病变，周围可见高密度渗出物。

(2)病灶中心可见点状、线状或环状高密度影。

(3)周围脂肪间隙可见高密度影。

(3)病变附近肠壁增厚少见。

为了加深同仁对肠脂膜炎影像学征象的认识，我们将文献中的影像与大家分享。

患者为64岁女性，主诉“左下腹疼痛24小时，进行性加重”。平扫乙状结肠前内侧可见椭圆形脂肪密度病变，周围脂肪间隙模糊，邻近肠壁不增厚。患者口服头孢地尼胶囊0.1g，每日3次，连用7天。CT平扫显示乙状结肠近端周围渗出性病灶完全吸收。

在下行肠壁的前方和侧面，靠近前腹壁处，可见椭圆形脂肪密度病变，边缘为高密度环状，似“环”。

患者，男，44岁。乙状结肠炎。轴位平扫，乙状结肠近端附近可见直径约11mm(白线所示)的稍高密度环影，环壁厚约1.9mm，中央区可见点状高密度影。

患者，女，50岁。乙状结肠炎。轴位CT扫描可见乙状结肠旁略高密度环状阴影，直径约10mm，壁厚约2.0mm。略高密度环影与肠壁间的窄而短的蒂相连。

▎鉴别诊断

急性小肠脂膜炎应与急性肠系膜脂膜炎、急性憩室炎、肠系膜纤维瘤病、累及大网膜的转移性肿瘤和大网膜梗死相鉴别。

其中最需要区分的是急性肠系膜脂膜炎和急性憩室炎。

(1)急性肠系膜脂膜炎:急性肠系膜脂膜炎病灶较大，平扫CT表现为局限性脂肪密度增强影或肿块影(位于肠系膜区，多为小肠系膜，也有肠系膜)。病灶围绕但不侵犯肠系膜血管，可形成“假性肿瘤包膜征”和“脂肪晕征”；然而，急性小肠脂膜炎是一种与肠道相连的小病灶，一般不涉及肠系膜。

上图是典型的肠系膜脂膜炎的CT图像。CT平扫，病变位于小肠系膜，推挤周围肠道，其密度明显高于正常腹膜后脂肪。它是一个脂肪性肿块，围绕肠系膜血管，肿块边缘用弯箭头示，直箭头示“小结节”及其周围的“脂肪环征”。

(2)急性憩室炎:患者常出现发热和恶性呕吐，血常规检查白细胞计数增高；CT扫描显示结肠憩室周围有炎症渗出，邻近肠壁增厚，偶见游离气体影或积液，结肠周围有脓肿。

①病例:患者，男，50岁，CT轴位显示回盲部多发性憩室(三角形箭头)，邻近肠壁增厚，憩室周围脂肪密度增高，筋膜增厚(长箭头)。手术病理证实急性阑尾炎并发回盲部多发性憩室炎。

②病例:患者，男，63岁。②: CT轴显示乙状结肠多发性憩室(三角箭头)；B: CT冠状重组显示乙状结肠系膜侧憩室(三角箭头)，其周围脂肪密度增高(长箭头)，憩室周围积气(短箭头)。

除了上述肠系膜脂膜炎和急性憩室炎的鉴别诊断外，还需要与以下三种疾病相鉴别。由于肠系膜纤维瘤病、大网膜转移等疾病的复杂性，从影像学上鉴别相对困难。本文仅作简要介绍。

(3)肠系膜纤维瘤病:可发生于结肠系膜，但多为单发实性肿块，肿瘤可浸润肠道、血管等周围组织。

(4)大网膜转移:常有原发肿瘤史，病变范围广，大网膜结节状或弥漫性增厚，常伴有大量腹水。

(5)网膜梗死:通常发生在右侧升结肠，左侧梗死少见，其病灶一般较大。CT扫描显示边缘无高密度环状阴影，距肠道有一定距离。

小肠脂膜炎的▎预后

原发性肠脂膜炎是一种自限性疾病，可以自愈，不需要治疗(考虑到目前的医疗环境，也可以采取对症治疗)。如果是其他疾病的并发症引起的，就需要治疗原发病。肠下垂区，脂肪密度增高区，肿块影，最后变小吸收；如果不能完全吸收，肠道脂肪滴可能脱落，出现钙化。

前图为肠道脂膜炎的发病期，后图为肠道脂膜炎的钙化(在影像学上，这种钙化被称为“腹鼠”)。

参考资料:

[1]荣，，，，孙，。原发性小肠脂膜炎的多层螺旋CT表现及诊断价值[J].中外医学研究，2020，18(32):71-73。

史丽娜，杨凯，吴春根。急性小肠脂膜炎的临床及CT特征分析[J].中国实用诊疗杂志，2020，34(05):491-492。

[3]秦星如，严昊，任莹。小肠脂膜炎的CT诊断[J].中华临床医学影像学杂志，2016，27(05):349-351。

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