住院病历怎么写-一份完整病历范文

今天来给大家分享一下关于住院病历怎么写-一份完整病历范文的问题，以下是对此问题的归纳整理，让我们一起来看看吧。

病例书写基本规范是什么？

案例写作的基本规范:

1、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复印的病历可使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历应当用中文书写，常用外文缩写和症状、体征、疾病名称未经正式中文翻译可以使用外文。

4.病历书写应规范医学术语，字迹工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

5.病历书写过程中出现错别字时，应在错别字上用双线标出，并保持原始记录清晰易读，注明修改时间，并有修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。

住院病历书写:

住院病历内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、危重(重症)通知单、医嘱、辅助检查报告、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录是指患者入院后，主治医生通过会诊、体格检查、辅助检查等手段获取相关资料，并对这些资料进行汇总分析的记录。可分为入院记录、再入院记录或多次入院记录、24小时内入院和出院记录、24小时内入院和死亡记录。

入院记录和再入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入院和出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院和死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

参考以上内容:百度百科-病历书写基本规范

如何书写一份入院记录

在我们去医院就诊的过程中，医务人员会对我们的信息进行采集然后书写一份入院记录，那么一份完整的入院记录应当包括哪些部分呢？

　　方法/步骤1首先是患者的一般项目，包括姓名、职业、年龄、婚姻状况、出生地、现住址等信息，病史陈述者及可靠程度，入院时间及记录时间。

　　2其次是主诉，即患者此次就诊最主要的症状或体征及持续的时间，语言简练，最多不超过20个字。

　　3现病史，围绕主诉展开的描述，应当按着班次疾病的发生及发展展开描述，现病史是住院病历书写的重点。

　　4还有就既往史和个人史及婚姻史，女性患者还应当涉及到月经史等信息

　　5体格检查主要应当涉及各个系统的回顾、有无异常

　　6专科情况，主要记录与本专科有关的体征

　　7辅助检查应当按检查的时间顺序记录，包括患者入院24小时内完成的血、尿常规及其他实验室检查。若外院的检查应当标注名称、检查号和时间。

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